Aanmeldingsformulier

Beste,

Vul onderstaande gegevens in om u of uw kind aan te melden op onze praktijk.

Naam van het kind / persoon die aangemeld wordt *

Adres *

Address Line 1

City

State / Province / Region

Postal Code

Plaats waar u het onderzoek of de therapie wenst te laten doorgaan:

Nieuwkerken-Waas
De Klinge

Geboortedatum *//

Mutualiteit *

School *

Leerjaar of Studierichting *

Naam ouder 1 *

Voornaam

Achternaam

Gsm ouder 1 *

E-mail ouder 1 *

Naam ouder 2

Voornaam

Achternaam

Gsm ouder 2

E-mail ouder 2

Ouders gescheiden?

ja
nee

Aanmelden voor LOGOPEDIE:

Leesproblemen
Spellingproblemen
Rekenproblemen
Taalproblemen
Articulatieproblemen
Stemproblemen
Slikproblemen
Leren leren
Problemen met kleutervaardigheden
Wiskundige problemen in het middelbaar
Vreemde talen in het middelbaar
Voorleessoftwarepakket
Andere

Aanmelden voor PSYCHOLOGISCH ONDERZOEK:

Intelligentieonderzoek (CHC model)
Aandacht- en concentratieonderzoek
Onderzoek naar autisme
Onderzoek naar welbevinden
Andere

Aanmelden voor PSYCHOLOGISCHE BEGELEIDING, Reden van aanmelding:

Aanmelden voor KINDERKINESITHERAPIE:

Bodymaponderzoek
Kinesitherapeutisch onderzoek
Schrijfmotorische begeleiding
Kinesitherapeutische begeleiding

Aanmelden voor GEZINSCOACHING bij ontwikkelingsstoornissen:

Autisme
ADHD
leerstoornissen (vb. dyslexie, dyscalculie,..)
andere

Bijkomende info:

Groepspraktijk

Logopedie
Psychologie
Kinesitherapie
Gezinscoach

Locatie 1

’t Anker

Turkyen 15

9100 Nieuwkerken-Waas

gsm: 0032 (0) 498 90 08 27

email: info@t-anker.be

Locatie 2

’t Anker

Sint-Gillisstraat 33+

9170 De Klinge

gsm: 0032 (0) 498 90 08 27

email: info@t-anker.be

Copyright: ’t Anker EVK