Nieuwe patiënten kunnen zich aanmelden via het aanmeldingsformulier

Logopedie – Psychologie – Kinderkinesitherapie – Auti-en gezinscoaching – Bemiddeling

Menu

Omgaan met grote gevoelens

INSCHRIJVINGSFORMULIER

Naam ouder *

Voornaam

Achternaam

Gsm-nummer ouder(s): *

Mailadres ouder(s): *

Ik schrijf mijn kind in voor volgende groepstraining:

Naam kind *

Voornaam

Achternaam

Leeftijd *

Rijksregisternummer van mijn kind: *

Mutualiteit: *

School en klas: *

Noodnummers:

Bepaalde zaken waar we rekening mee dienen te houden (vb. allergieën, diagnoses,..):

Ik verklaar me bij het invullen van dit formulier akkoord met het feit dat:

mijn kind ingeschreven is voor deze groepstraining
deze groepstraining is gratis, de psychologen / orthopedagogen worden vergoed vanuit de conventie
bij niet komen opdagen, ik een administratieve kost van 30 euro dien te betalen

Phone

86539

Logopedie

Psychologie

Kinesitherapie

Auti- en gezinscoaching

Bemiddeling

Diagnostiek

’t Anker

Nieuwkerkenstraat 24

9100 Nieuwkerken-Waas

gsm: 0032 (0) 498 90 08 27

’t Anker

Sint-Gillisstraat 33+

9170 De Klinge

gsm: 0032 (0) 498 90 08 27

Copyright: ’t Anker AVK