Ouderavonden autisme - Groepspraktijk voor diagnostiek en therapie

INSCHRIJVINGSFORMULIER

Naam *

Voornaam

Achternaam

Ik schrijf in voor:

Relatie tot het kind van de persoon die inschrijft *

ouder / grootouder/ tante/...

Naam van het kind waarbij autisme werd vastgesteld: *

Leeftijd kind: *

School waarop je kind zit: *

Werd reeds een diagnose gesteld? *

Krijgen jullie reeds begeleiding in 't Anker? *

E-mail *

Gsm nummer *

Wat zijn je verwachtingen van deze avonden?

Vragen of opmerkingen:

Bij op verzenden te drukken verklaar je je akkoord met (alle antwoorden aanduiden aub) *

het feit dat je aanwezig zal zijn op beide avonden
het feit dat deze inschrijving definitief is
dat je de betaling van 50 euro per persoon zal voldoen binnen de 5 werkdagen
dat je vergoeding dient te betalen bij niet betaling (10 euro administratieve kost per persoon)

12439